MEDIAL – INDIVIDUAL/FAMILIAR

ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 04/10/2010 – FIM DO PLANO PLATINUM 880A

PLANO INDIVIDUAL (Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

Essencial

220/E*

Essencial

240/E

Essencial

240/A

Essencial

260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

00 a 18

82,05

102,58

114,88

126,36

125,99

152,63

191,30

240,38

19 a 23

82,05

102,58

114,88

126,36

157,49

190,79

239,13

300,48

24 a 28

114,87

143,61

160,83

176,90

176,39

213,68

267,83

336,54

29 a 33

114,87

143,61

160,83

176,90

195,28

236,57

296,51

372,58

34 a 38

123,07

153,86

172,31

189,53

214,18

259,47

325,21

408,65

39 a 43

123,07

153,86

172,31

189,53

233,07

282,36

353,89

444,69

44 a 48

201,01

251,30

281,43

309,56

308,65

373,93

468,66

588,90

49 a 53

287,16

359,01

402,05

442,24

406,77

492,80

617,65

776,11

54 a 58

369,20

461,58

516,92

568,59

566,92

686,82

860,82

1.081,66

59 a +

492,11

615,24

689,00

757,87

755,87

915,74

1.147,73

1.442,18

FAMILIAR I

Casal, com ou sem filhos (valores em R$ com desconto de 13%)

Faixa Etária

Essencial

220/E*

Essencial

240/E

Essencial

240/A

Essencial

260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

00 a 18

71,38

89,24

99,95

109,93

109,61

132,79

166,43

209,13

19 a 23

71,38

89,24

99,95

109,93

137,01

165,99

208,04

261,41

24 a 28

99,93

124,94

139,93

153,90

153,45

185,91

233,00

292,78

29 a 33

99,93

124,94

139,93

153,90

169,88

205,82

257,95

324,14

34 a 38

107,07

133,86

149,92

164,89

186,32

225,74

282,92

355,52

39 a 43

107,07

133,86

149,92

164,89

202,75

245,65

307,87

386,88

44 a 48

174,88

218,63

244,86

269,31

268,50

325,31

407,71

512,35

49 a 53

249,83

312,33

349,81

384,74

353,86

428,73

537,32

675,23

54 a 58

321,21

401,56

449,75

494,66

493,17

597,52

748,86

941,07

59 a +

428,14

535,24

599,47

659,33

657,54

796,67

998,46

1.254,73

FAMILIAR II

Pai ou mãe com filhos (valores em R$ com desconto de 7%)

Faixa Etária

Essencial

220/E*

Essencial

240/E

Essencial

240/A

Essencial

260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

00 a 18

76,31

95,40

106,84

117,51

117,17

141,95

177,91

223,55

19 a 23

76,31

95,40

106,84

117,51

146,46

177,44

222,39

279,44

24 a 28

106,83

133,56

149,58

164,51

164,04

198,73

249,08

312,97

29 a 33

106,83

133,56

149,58

164,51

181,61

220,01

275,76

346,49

34 a 38

114,46

143,10

160,26

176,26

199,19

241,31

302,45

380,03

39 a 43

114,46

143,10

160,26

176,26

216,76

262,59

329,13

413,55

44 a 48

186,95

233,73

261,75

287,89

287,06

347,75

435,87

547,66

49 a 53

267,08

333,91

373,94

411,28

378,32

458,30

574,43

721,76

54 a 58

343,38

429,31

480,77

528,78

527,26

638,73

800,58

1.005,92

59 a +

457,69

572,23

640,82

704,81

703,00

851,62

1.067,41

1.341,19

*Produto comercializado apenas na Região Metropolitana de São Paulo.

GRUPO DE MUNICÍPIOS DO PRODUTO ESSENCIAL 220E:

São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Diadema, Mauá, Ribeirão Pires, Barueri, Carapicuíba, Cotia, Guarulhos, Osasco, Santana de Parnaíba, Taboão da Serra, Caieiras, Itapevi, Jandira, Itapecerica da Serra, Embu das Artes, Francisco Morato, Arujá, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Santa Isabel e Suzano.

CARÊNCIAS

Alíneas

Prazo

Coberturas

A

24 h

Acidentes pessoais. Urgência e/ou emergência e intercorrências da gravidez, na forma da Resolução 13 do CONSU.

B

30 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

consultas médicas eletivas

Exames realizados em regime ambulatorial: análises clínicas; citopatologia e anatomia patológica; eletrocardiograma e eletroencefalograma simples; exames radiológicos simples (não contrastados); colposcopia e colpocitologia oncótica (papanicolau); testes e provas alérgicas.

C

90 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

Exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial: exames simples em oftalmologia (mobilidade ocular, fundoscopia, tonometria de aplanação e mapeamento de retina); exames simples em otorrinolaringologia (ex: audiometria); fonoaudiologia (40 sessões/ano); terapia ocupacional (6 sessões/ano); consulta nutricionista (6 sessões/ano); fisioterapia ambulatorial; mamografia*; provas de função respiratória; teste ergométrico; holter; ecocardiograma simples e com doppler; densitometria óssea; ultrassonografia simples; infiltrações e punções articulares; tilt tests; exames genética: citogenética, bioquímica e molecular *; biópsias; procedimentos ambulatoriais porte anestésico zero em dermatologia; procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em: ginecologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e traumatologia; endoscopias digestivas alta e baixa, nasofibroscopia.

D

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

radioimunoensaio; exames de neurofisiologia; ecocardiograma simples e com doppler; exames em angiologia com doppler; fluxometria e investigação vascular ultra-sônica; exames especiais em oftalmologia; exames especiais em otorrinolaringologia; monitorização pressão arterial - MAPA; provas urodinâmicas; angiografias e arteriografias; artroscopias; tococardiografia; exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; tomografia computadorizada; ressonância magnética; medicina nuclear; radioisótopos e cintilografia; mielografias; radiologia intervencionista; radiologia digital; procedimentos de biópsias dirigidas por tomografia, ultrassonografia ou ressonância magnética; procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; histeroscopia diagnóstica; videolaparoscopias diagnósticas; litotripsias; inserção de dispositivo intra-uterino (DIU)*; mamotomia*, endoscopias respiratória e urológica.

E

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

procedimentos de hemodinâmica e angioplastias; procedimentos de radioterapia, quimioterapia, diálise e hemodiálise em pacientes crônicos; internações clínicas em pediatria e clínica geral, exceto as constantes da alínea F abaixo; internações cirúrgicas, inclusive em hospital-dia, exceto as constantes da alínea F abaixo;

F

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

internações clínicas de portadores de doenças infectocontagiosas, inclusive AIDS e suas consequências; procedimentos e internações, clínicas e cirúrgicas, relacionadas com tranplantes de rim e córnea e implantes, transplante autólogo de medula óssea; internações clínicas para tratamento de doenças crônicas, internações e tratamentos ambulatoriais em casos de psiquiatria e dependência química, assim como tratamento psicoterápico de crise em psiquiatria (12 sessões/ano); psicoterapia (12 sessões/ano);

G

300 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:

internação para parto a termo.

REEMBOLSO

O direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas está assegurado a partir do Class 620/E.
Confira a seguir os múltiplos de reembolso de acordo com o tipo de plano:

SERVIÇO OPCIONAL

Vida Tranqüila

13,00

Vida Bem Segura

11,60

Obs: Preços por beneficiário

Tipo de Cobertura para Reembolso

Class 620E Class 620A

Class 640A

Premium 840A

Diárias e despesas hospitalares

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

Despesas com serviços ambulatoriais

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

Consultas Médicas

2x TMS IV

2x TMS IV

4x TMS IV

Exames complementares

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

Honorários médicos ambulatoriais e serviços auxiliares de terapia

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

Honorários médicos de internação

2x TMS IV

2x TMS IV

4x TMS IV

Tipo de Cobertura para Reembolso

Class 620E

 Class 620A

Class 640A

Premium 840A

Consultas Médicas

48,00

48,00

96,00

Hemograma Completo

18,00

18,00

27,00

Eletrocardiograma

27,00

27,00

41,00

Endoscopia Digestiva

144,00

144,00

216,00

Ultra-som Pélvico

63,00

63,00

95,00

Ultra-som Obstétrico

84,00

84,00

126,00

Tomografia de Crânio

447,00

447,00

671,00

Ressonância Magnética de Crânio

1.080,00

1.080,00

1.620,00

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

ESSENCIAL 220

(ZC) Hosp TotalCor H/PS

(ZC) Hosp Inglês - (Oncologia) H

(ZC) Hosp e Mat Modelo H/M/PS

(ZS) Hosp da Luz H/M/PS

(ZS) Hosp Dante Pazzaneze H

(ZS) Hosp do Rim e Hipertensão H

(ZS) Hosp e Mat Alvorada Sto Amaro H/M/PS

(ZS) Hosp e Mat Sepaco H/M/PS

(ZS) CLINISUL PS

(ZS) Hosp D Antônio de Alvarenga PS

(ZS) Clínica Maia (Psiquiatria) H

(ZL) Hosp Central de Guaianazes H/M/PS

(ZL) Hosp Geral da Penha H/PS

(ZL) Hosp e Mat São Miguel PS

(ZL) Hosp Itaquera PS

(ZL) Maternidade do Brás M

(ZL) Hosp Vasco da Gama H/PS

(ZO) Hosp Metropolitano Unid Butantã H/PS

(ZO) Hosp Metropolitano H/M/PS

(ZN) Hosp Presidente PS

REDE CREDENCIADA (DEMAIS CIDADES DA REGIÃO METROPOLITANA)

ESSENCIAL 220

(Arujá) AMA - Assit Médica de Arujá H/M/PS

(Barueir) Hospitalis H/M/PS

(Caieiras) EMED PS

(Carapicuíba) Hosp Alpha Med M/PS

(Cotia) Hosp Ctro Médico São Francisco M/PS

(Diadema) Hosp São Lucas M/PS

(Ferraz de Vasc) Pro Mater Sto Antônio PS

(Guarulhos) Hosp e Mat Bom Clima H/M/PS

(Guarulhos) Hosp e Mat Guarulhos M/PS

(Itapevi) Hosp e Mat Nova Vida M/PS

(Itapevi) Hosp Cruzeiro do Sul H/PS

(Mauá) H I. C. I. Sta C de Miser. de Mauá M/PS

(Mauá) Hosp Mauá M/PS

(Osasco) Hosp e Mat Montreal PS

(Santo André) Hosp Coração de Jesus PS

(Santo André) Hosp e Mat Bartira M/PS

(Santo André) Hosp Sto André H/PS

(São Caetano do Sul) Hosp e Mat Central PS

(SBC) Hosp ABC Unid Cirúrgica H/PS

(SBC) Hosp ABC Unid Materno Infantil H/M/PS

(Taboão da Serra) Clínica Maia (Psiq) H/PS

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

ESSENCIAL 240

(ZC) Complexo Hospitalar Paulista PS

(ZS) Hosp e Mat Sta Marina M

(ZS) Hosp Rubem Berta PS

(ZS) Prontoftalmo PS

(ZL) Hosp e Mat 8 de Maio M/PS

(ZL) Hosp e Mat Master Clin M

(ZL) Hosp e Mat Sto Expedito M/PS

REDE CREDENCIADA (DEMAIS CIDADES DA REGIÃO METROPOLITANA)

ESSENCIAL 240

(Embu-Guaçu) Policlínica Sta Cruz PA

(Franco da Rocha) CEAM H/PS

(Santo André) Hosp e Mat Benef Port de Sto André M/PS

(Taboão da Serra) Semear Gestão de Serv Hospitalares H/M/PS

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

ESSENCIAL 260

(ZL) Casa de Saúde Sta Marcelina M/PS

(ZL) CEMA Hosp Especializado PS

(ZO) Hosp San Paolo (Antigo Voluntários) M/PS

REDE CREDENCIADA (DEMAIS CIDADES DA REGIÃO METROPOLITANA)

ESSENCIAL 260

(Guarulhos) Hosp Carlos Chagas H/M/PS

(Guarulhos) Hosp Stella Maris M/PS

(Mauá) Hosp América PA

(Mogi das Cruzes) Hosp e Mat Mogi D'or M/PS

(Osasco) Hosp e Mat Cruzeiro do Sul PS

(Ribeirão Pires) Hosp Ribeirão Pires H/M/PS 

(São Caetano do Sul) H N. Sra. Fátima M/PS

(SBC) Neomater M

(Suzano) Hosp e Mat São Sebastião M/PS

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

CLASS 620

(ZC) Complexo Hospitalar Paulista H/PS

(ZC) Hosp e Mat Sta Joana (som Apto) M/PS

(ZC) Hosp Sta Catarina M/PS

(ZC) Hosp Sta Rita H/PS

(ZC) Hosp Cruz Azul H/M/PS

(ZS) API - Assit Psiq Integrada H/PS

(ZS) Hosp Alvorada Moema H/PS

(ZS) Hosp Bandeirantes H/PS

(ZS) Hosp da Criança H/PS

(ZS) Hosp Defeitos da Face H/PS

(ZS) Hosp D Antônio de Alvarenga H/PS

(ZS) Hosp e Mat Sta Marina H/M/PS

(ZS) Hosp N Sra de Lourdes H/PS

(ZS) Hosp Rubem Berta H/PS

(ZS) Hosp Sta Cruz H/PS

(ZS) Hosp São Camilo Ipiranga H/PS

(ZS) Hosp e Mat São Leopoldo H/M/PS

(ZL) Casa de Saúde Sta Marcelina H/M/PS

(ZL) CEMA Hosp Especializado H/PS

(ZL) Day Hosp de Ermelino Matarazzo H/PS

(ZL) Hosp Aviccena H/PS

(ZL) Hosp e Mat 8 de Maio H/M/PS

(ZL) Hosp e Mat Master Clin H/M/PS

(ZL) Hosp e Mat Paranaguá H/M/PS

(ZL) Hosp e Mat Sto Expedito H/M/PS

(ZL) Hosp e Mat São Miguel H/M/PS

(ZL) Hosp Itaquera H/PS

(ZL) Hosp Villa-Lobos (Somente Apto.) H/PS

(ZL) IBCC - Inst Bras. Controle do Câncer H/PA

(ZL) Hosp Sta Virgínia H/PS

(ZO) Fund Faculdade de Medicina H

(ZO) Hosp Albert Sabin – Lapa H/M/PS

(ZO) Hosp e Mat Jardins H/PS

(ZO) Hosp Sta Isabel (somente Apto.) H

(ZO) Hosp Pan-Americano PS

(ZN) Hosp e PS Portinari H/M/PS

(ZN) Hosp Nipo-Brasileiro H/M/PS

(ZN) Hosp Presidente H/PS

(ZN) Hosp San Paolo (Ant Voluntários) H/M/PS

(ZN) Previna Diagnósticos Médicos PA

(ZN) Vera Cruz (Psiquiatria) H

REDE CREDENCIADA (DEMAIS CIDADES DA REGIÃO METROPOLITANA)

CLASS 620

(Caieiras) EMED H/M/OS

(Carapicuíba) Hosp Alpha Med H/M/PS

(Cotia) Hosp Ctro Méd São Francisco H/M/PS

(Diadema) Hosp São Lucas H/M/PS

(Ferraz de Vasc) ProMater Sto Antônio H/M/PS

(Itapevi) Hosp e Mat Nova Vida H/M/PS

(Mauá) Hosp América H/M/PA

(Mauá) H I. C. I Sta C Miser. de Mauá H/M/PS

(Mauá) Hosp Mauá H/M/PS

(Mogi das Cruzes) C S e Mat Santana H/M/PS

(Mogi das Cruzes) H e Mat Mogi D'or H/M/PS

(Osasco) Hosp e Mat Cruzeiro do Sul H/M/PS

(Osasco) Hosp e Mat Montreal H/PS

(Osasco) Hosp e Mat Sino-Brasileiro H/M/PS

(Sto André) Dr. Christóvão Da Gama H/M/PS

(Santo André) Benef Port Sto André H/M/PS

(Santo André) Hosp e Mat Bartira H/M/PS

(São Caetano do Sul) H  Mat Central H/PS

(São Caetano do Sul) H N Sra. Fátima H/M/PS

(São Caetano do Sul) H M I Márcia Braido H/M

(São Caetano do Sul) H São Caetano H/PS

(SBC) Hosp e Mat Assunção H/M/PS

(SBC) Hosp IFOR H/PS

(SBC) Neomater M/PS

(Suzano) Hosp e Mat Campos Salles H/M/PS

(Suzano) Hosp e Mat São Sebastião H/M/PS

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

CLASS 640

(ZC) Hosp Nove de Julho H/PS

(ZC) Hosp Sta Catarina H/M/PS

(ZC) PS Inf Sabará H/PS

(ZS) Hosp São Luiz (Itaim Bibi) M 

(ZL) Hosp São Luiz (Anália Franco) M

(ZO) Hosp Sta Isabel (somente Apto.) H/PS

(ZN) Hosp e Mat São Camilo Santana H/M/PS

REDE CREDENCIADA (DEMAIS CIDADES DA REGIÃO METROPOLITANA)

CLASS 640

(Santo André) Hosp e Mat Brasil Sto André H/M/PS

REDE CREDENCIADA (SÃO PAULO)

PREMIUM 840

(ZC) Hosp AC Camargo H 

(ZC) Hosp Paulistano H/PS

(ZC) Hosp Alemão Oswaldo do Cruz H/PS

(ZC) Hosp do Coração H 

(ZC) Hosp Pró Matre Paulista H/M

(ZC) Hosp Samaritano H/M/PS

(ZC) Hosp São José H

(ZC) INCOR H

(ZS) Hosp São Luiz (Itaim Bibi) H/M/PS

(ZS) Hosp São Luiz (Morumbi) H/PS

(ZS) PA Bandeira Paulista PS

(ZL) Hosp São Luiz (Anália Franco) H/M/PS

LABORATORIOS

ESSENCIAL 220

(São Paulo) Lab Renescar

(São Paulo) Total Lab

(Barueri) Total Labo

(Carapicuíba) IBAC

(Carapicuíba) Laboramed 

(Cotia) Total Lab

(Diadema) Total Lab

(Guarulhos) SM

(Guarulhos) Total Lab

(Itapecerica da Serra) Centerclin

(Mauá) Total Lab

(Osasco) Total Lab

(Ribeirão Pires) Vital Lab

(Santo André) Total Lab

(São Caetano) Rocha Lima

(São Caetano do Sul) Lab SLAB

(São Caetano do Sul) Total Lab

(SBC) Biocenter

(SBC) Total Lab

(Taboão da Serra) Total Lab

ESSENCIAL 240

(São Paulo) Cedac

(Barueri) Lab Koch

(Carapicuíba) Bioclinic

(Cotia) Santa Clara

(Guarulhos) CID

(Mauá) CEPAM

(Mauá) Lab Hormon

(Osasco) SION

(Ribeirão Pires) Lab Hormon

(Santo André) Lab Hormon

(Santo André) Lab Robert Koch

(Santo André) SION

(São Caetano do Sul) Lab Modelo

(SBC) Lab Hormon

(SBC) Neolabor

(Taboão da Serra) Bioclinic

(Taboão da Serra) CELLAB

ESSENCIAL 260

(São Paulo) Campana

(São Paulo) Rhesus

(Osasco) Campana

CLASS 620

(Barueri) Lavoisier

(Carapicuíba) Transduson

(Cotia) Cotilab

(Diadema) Ctro Médico Diadema

(Diadema) Labor União

(Diadema) Tecnolab

(Guarulhos) Lavoisier

(Itapecerica da Serra) Diag. Lab.

(Mauá) Ctro de Diagnósticos Mauá

(Mauá) Inst Ultrassonografiao ABC

(Mauá) Lab Padrão

(Mauá) Tecnolab

(Osasco) Endoplus

(Osasco) Lavoisier

(Osasco) LMO

(Ribeirão Pires) IPAC

(Ribeirão Pires) Tecnolab 

(Sto André) Ultrassonografia ABC

(Santo André) Lab Fleming

(Santo André) Lab Padrão

(Santo André) Lab SLAB

(Santo André) Laborfase

(Santo André) Lavoisier

(Santo André) Tecnolab

(São Caetano) Lab Valzacchi

(São Caetano) Lavoisier

(São Caetano) MEDICAL

(São Caetano) SION

(São Paulo) Bioquimico

(São Paulo) Cadi

(São Paulo) CDB

(São Paulo) CRIESP

(São Paulo) CURA

(São Paulo) DIGIMAGEM

(São Paulo) Endoclínica

(São Paulo) Lab Godoy e Assoc

(São Paulo) LABIS

(São Paulo) Laborhclin

(São Paulo) LAURYE

(São Paulo) LAVOISIER

(São Paulo) VITAL Brasil

(SBC) Lab Fleming

(SBC) Tecnolab

 (Taboão da Serra) Centerclin Análises Clínicas

PREMIUM 840

(Barueri) CEDIME

(Barueri) Delboni Auriemo

(Cotia) Cedime

(Cotia) Delboni Auriemo

(Guarulhos) Delboni Auriemo

(Guarulhos) Sonolayer

(Osasco) Delboni Auriemo

(Santo André) Delboni Auriemo

(São Paulo) BIESP

(São Paulo) Delboni Auriemo

(São Paulo) Salomão e Zoppi

(São Paulo) Viva

 (SBC) Delboni Auriemo

LEGENDAS

ZC = Centro / ZL – Zona Leste / ZO = Zona Oeste / ZS = Zona Sul / ZN = Zona Norte

H = Hospital / M = Maternidade / PS = Pronto Socorro / PA = Pronto Atendimento

OBSERVAÇÕES

PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA

- O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA.

PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR

Última Alteração: Outubro/2010